肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎的诊断根据患儿发热、咳嗽，结合胸部×线片、肺炎支原体抗体滴度，临床诊断不难。但肺炎支原体肺炎的早期，肺炎支原体抗体阴性或滴度较低，或肺部×线表现不典型时，诊断比较难，需结合临床病史、体征、其他的化验检查结果及治疗效果来进行综合评价诊断。

一、肺炎支原体肺炎的临床诊断根据临床工作中积累的经验，将一些诊断要点总结如下：

1．临床表现为发热、持续剧烈咳嗽，胸部×线平片阴影显著，肺部体征轻微，是本病特征之一。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。

2．血白细胞总数大多正常或稍高。白细胞总数正常但淋巴所占比例稍高，同时伴有C反应蛋白升高，肺炎支原体感染的可能性增大。

3．血沉多增快，甚至可达70mm/h，以上。

4．降钙素原正常或稍高于正常。

5．血清特异性抗体测定有诊断价值。血清IgM抗体在肺炎支原体感染后3天即可升高，病后1周阳性检出率最高。在血清IgM抗体呈4倍以上升高或降低，同时肺炎支原体分离阳性者有绝对诊断意义。血清IgM抗体阳性伴肺炎支原体分离阳性者，也可明确肺炎支原体感染的诊断。如仅有4倍以上抗体改变或下降至原来的1/4，或IgM抗体阳性（滴度持续＞1:160)，推测有近期感染，应结合临床表现进行诊断。

6．血清IgG抗体产生较晚，不能作为早期诊断指标。

7．可用酶联吸附试验检测抗原，近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中的抗原的报道，但临床上一般不采用。

8．近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA，诊断敏感、快速、特异性高，但尚未广泛开展。

9．由于肺炎支原体感染后肺炎支原体可长期寄居在咽部，有时可成为病原携带状态，因而从咽拭子检测的病原体不能直接代表肺部病原体，而血中的肺炎支原体不存在携带状态，所以同时用PCR检测血中或肺泡灌洗液或采用无菌吸痰管吸出气管深部的痰液中检测肺炎支原体DNA，则敏感性和特异性均增高，临床价值较大。10．青霉素类、链霉素类及头孢类、磺胺类药物效果不明显或无效。

二、肺炎支原体肺炎肺外并发症的诊断

1．合并神经系统损伤在肺炎支原体肺炎的肺外并发症中，无论是国内还是国外报道最多的为神经系统疾病。发生率尚不清楚。与肺炎支原体感染相关的神经系统损伤可累及大脑、小脑、脑膜、脑血管、脑干、脑神经、脊髓、神经根、周围神经等，临床表现有脑膜脑炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、周围神经炎、吉兰-巴雷综合征、脑梗死、Reye综合征等。有报道，肺炎支原体感染引起的脑炎最常见。引起脑损伤的原因可能有：感染直接损伤；变态反应性脑炎；动脉栓塞引起的脑梗死。临床上可见到：肺炎支原体肺炎合并胸腔积液患儿，发生右颈内动脉栓塞，导致半侧脑组织全部梗死，国外也有类似的病例报道。神经系统受损可以发生于肺炎支原体肺炎之前、之中、之后，少数不伴呼吸道感染而单独发生。多数病例先有呼吸道症状，相隔1～3周出现神经系统受损症状。临床表现因病变部位不同和程度不同而异，主要表现为发热、惊厥、头痛、呕吐、意识改变、精神症状、脑神经障碍、共济失调、瘫痪、舞蹈、手足徐动等。脑脊液检查多数正常，异常者表现为白细胞升高、蛋白质升高、糖和氯化物正常，类似病毒性脑炎。脑电图可出现异常。CT和MRI多数无明显异常。病情轻重不一，轻者很快缓解，重者可遗留后遗症。临床诊断主要是根据已确诊为肺炎支原体肺炎的患儿在治疗过程中又出现神经系统受损的症状或体征；肺炎支原体肺炎经治疗已好转或痊愈后1～3个月内出现神经系统受损的症状或体征均考虑肺炎支原体肺炎的神经系统并发症。脑脊液检测类似病毒性脑炎或正常，头颅CT或头颅磁共振成像的改变不能用其他原因解释的均考虑为肺炎支原体感染所致。因为肺炎支原体导致神经系统受损的发病机制不同，故脑脊液中的肺炎支原体抗原的检测不作为诊断的必要的依据。对于早期以神经系统受损的表现起病，后期出现肺炎支原体肺炎的患儿，多考虑为肺炎支原体感染引起的多脏器受损。

2．合并泌尿系统损伤在与肺炎支原体感染相关的泌尿系统损伤中，最常见的为急性肾小球肾炎综合征，类似链球菌感染后急性肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压，血清补体也可降低。与链球菌感染后急性肾小球肾炎相比，潜伏期一般较短，血尿恢复快。文献认为与肺炎支原体感染相关的肾小球肾炎的发生率有升高趋势，预后与其病理损害有关，病理损害重，肾功能损害也重，病程迁延，最终可进展为终末期肾衰竭。病理类型可多种多样，有膜增生型、系膜增生型、微小病变型等。肺炎支原体感染还可引起IgA肾病、小管性一间质性肾炎，少数患者可引起急性肾衰竭。肺炎支原体肺炎的患儿出现血尿、少尿、水肿等，临床即可诊断。临床中以血尿、少尿等泌尿系统受损的表现起病的，如果检测到血清中高滴度的肺炎支原体抗体MP-IgM，或MP-IgM4倍以上抗体改变或下降至原来的1/4，可诊断为肺炎支原体感染所致的肾炎。

3．合并心血管系统损伤重症的肺炎支原体肺炎可引起心肌炎和心包炎，甚至发生心功能衰竭。常见的心肌受损的表现主要为心肌酶谱的异常，也可出现心电图异常，如传导阻滞、室性期前收缩等。肺炎支原体肺炎可引发川崎病、心内膜炎，极个别患儿心内膜上可出现赘生物。故重症或难治性肺炎支原体肺炎患儿应及时做心电图、心脏彩超检查，以便早期发现异常及时干预治疗。

4．合并血液系统损伤肺炎支原体肺炎患儿可出现溶血性贫血、血小板数减少、粒细胞减少、凝血功能的异常，可出现脑、肢体动脉栓塞以及DIC。国外文献有多例报道肺炎支原体感染可合并嗜血细胞综合征、类传染性单核细胞增多症。由于肺炎支原体可与EB病毒混合感染，当考虑肺炎支原体为传染性单核细胞增多征的病因时，应慎重。

5．其他肺炎支原体肺炎患儿可出现皮肤粘膜受损的表现，最常见为皮疹，形态多样，有红斑、斑丘疹、小疱、疱疹样或猩红热样丘疹、荨麻疹及紫癜等，但以斑丘疹和疱疹为多见，常发生在发热期和肺炎期，持续1～2周。最严重的为Stevens-Johnson综合征。肺炎支原体肺炎患儿可出现关节和肌肉受损的表现，出现非特异性肌痛、关节痛等。非特异性肌痛多为腓肠肌疼痛。有时关节痛明显，大中关节多见，可游走。肺炎支原体肺炎患儿可出现胃肠道表现，腹痛、腹泻、呕吐、肝损害临床上均可见到。肺炎支原体肺炎引起的肝功能损害较常见，经保肝治疗，一般均能恢复，目前尚未见肝坏死的报道。也可引起上消化道出血、胰腺炎、脾大。肺炎支原体肺炎的患儿出现其他器官或系统受损的表现，如果受损较轻，随着治疗的好转逐渐减轻者，可不单独诊断，或者诊断肺炎支原体肺炎合并相应脏器的损伤，如肺炎支原体肺炎合并心肌受损等。如果在临床表现的基础上相应的化验检查均异常者，则诊断肺炎支原体肺炎合并相应的疾病名称。如果出现头痛、惊厥，脑电图、头颅CT或头颅磁共振成像、脑脊液等有相应的改变，则诊断相应的疾病，为肺炎支原体肺炎的合并症，如肺炎支原体肺炎合并心肌炎、肺炎支原体肺炎合并脑炎等。第七节肺炎支原体肺炎的鉴别诊断小儿呼吸系统感染是临床上最常见的感染性疾病，其中肺炎是引起儿童死亡的主要原因，世界卫生组织（WHO）调查显示，2002～2003年全球5岁以下儿童死亡原因中肺炎占19%，居首位。肺炎的早期识别及病原体的确定尤为重要。由于肺炎支原体肺炎的临床表现无特异性，虽然大部分均有发热和咳嗽，但在疾病的早期，临床表现可多种多样：仅仅表现为持续的高热；仅仅出现间断的咳嗽，时轻时重；仅仅精神差；局部淋巴结肿大；肺部实变影或团块影；关节疼痛等等，需要与一些疾病进行鉴别。确诊肺炎支原体肺炎的患儿在治疗过程中表现为症状和（或）胸部×线征象不缓解，持续发热，咳嗽不缓解，治疗效果差或病情恶化，也常常需要判断是否出现并发症及是否合并其他疾病，故也需要与一些疾病进行鉴别。临床上最常见的需要与肺炎支原体肺炎鉴别的主要有以下疾病：肺结核、细菌性肺炎、腺病毒肺炎、百日咳、伤寒、传染性单核细胞增多症、风湿性肺炎等。第八节肺炎支原体肺炎的治疗机体与疾病的斗争，是机体内的各种平衡一次次被疾病打破，通过机体与疾病的斗争，再一次次逐渐恢复至正常的平衡的过程。外部的治疗就是帮助机体打好这场战争，尽可能地减少机体的损害，最终疾病被打败，机体取得胜利，恢复正常平衡状态。由于肺炎支原体感染机体后，不同的个体可引起相同或不同的免疫反应；同一个体在疾病的不同阶段，机体的免疫反应也不尽相同，故临床上肺炎支原体肺炎的临床表现和体征多种多样，病情轻重不一，治疗反应也有差别。所以在肺炎支原体肺炎的治疗中，应在病因治疗的基础上根据不同的个体制订相应的综合治疗方案，标本兼治，才有可能取得较好的治疗效果，尽可能减少复发或再感染，减少或避免各种并发症和（或）后遗症。

一、休息由于肺炎支原体肺炎的患儿以学龄儿童最多见，许多家长不愿意让患儿耽误学业，所以有的患儿仍坚持上学，放学后再进行治疗。这样做对患儿病情的恢复极为不利，充分的休息是促进机体疾病恢复的有效治疗手段，患病期间不能得到有效的休息，会使疾病加重、反复、恶化或使治疗时间延长，而且带病上学会使同一教室的学生增加被该疾病感染的机会。肺炎支原体肺炎的患儿应充分休息、放松，让机体自身的免疫系统有充足的精力与疾病做斗争，以便早期康复。

二、呼吸道隔离肺炎支原体肺炎虽然不属于传染病，但肺炎支原体可通过呼吸道飞沫传播，密切接触者可引起感染，甚至造成小流行。患儿病后机体排除肺炎支原体的时间可达1～2个月之久，而且在感染肺炎支原体的同时容易再感染其他病原体，导致病情加重或迁延不愈。因此，在日常护理中对患儿或有密切接触史的小儿应尽可能做到呼吸道隔离，防止患儿感染别人或被其他疾病患者感染。建议住院患儿按呼吸道疾病做好隔离，避免交叉感染。室内要经常开窗通风，患儿咳嗽时应捂住口鼻，避免到人多拥挤的场所。居家治疗时家庭成员中的儿童或密切接触的成年人要做好自我防护，避免被感染。

三、呼吸道管理1.氧疗氧疗是指通过一定装置给机体输入或吸入一定浓度的氧气或氧气与其他混合气体来治疗和预防低氧血症所致疾病的治疗措施。吸氧是临床最