张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析

张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析

张仲景，名机，字仲景，东汉南阳人。约生于桓帝和平元年（公元150年），卒于献帝建安二十四年（公元219年）。是我国古代伟大的医学家。仲景一生勤求古训，博采众方，集前人之大成，揽古代之精华，写出了不朽的医学名著《伤寒杂病论》。这部医书熔理、法、方、药于一体，开辨证论治之先河，形成了独特的中国医学思想体系，对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。张仲景在《伤寒杂病论》中记载方剂263首，后世医家将其编辑整理为《伤寒论》和《金匮要略》，张氏所创制的方剂大多组方严谨，用药配伍精良，经历代医家临床实践验证，疗效显著。因此，探索张仲景的处方用药特点，不仅有利于更好地继承和发扬中医方剂学的特色，对临床运用成方、创制新方或研制新药都有指导意义。下面重点分析张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点：1药味较少张仲景在《伤寒论》记载的113方剂中，药味数分布于1至14味之间,平均每方药味为4.18,其中组成为1味药者有2方，组成为2味药者有7方，组成为3味药者有23方，组成为4味药者有24方，组成为5味药者有17方，组成为6味者有11方，组成为7味药者有13方。可见《伤寒论》方剂中组成在7味药以下(含7味)者占总数的86%,远远少于现代临床处方的药味数。仲景方剂虽药味比较简单，但临床疗效非常显著，如用于治疗阳气衰微、阴寒内盛证的四逆汤仅3味药，用于治疗中焦虚寒证的理中丸仅有4味药，用于治疗外感风寒表实证的麻黄汤仅有4味药，用于治疗阳明经热盛证的白虎汤仅有4味药。由于张仲景方剂疗效显著，故有的方剂已被制成中成药并广泛地应用于临床。2药量较重关于张仲景方剂中药物的具体用量，历年来意见不统一。现行教科书中应用的剂量大多数是参照明代李时珍《本草纲目》及清代王昂《汤头歌诀》的换算法，即“今古异制，古之一两，今用一钱可也”。而事实上，该用量仅是《伤寒论》中实际药量的1/5。《伤寒论》方剂中使用的计量单位包括铢、两、斤、合、斗、个、枚等，在考证其所应用药物剂量时应以汉代度量衡标准为依据。目前，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“汉光和大司家铜权”（中国历史博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰二月二十三日（公元179年，与张仲景同为东汉），上刻铭文，示其为当时政府为统一全国衡器而颁布的标准。在对该权的考证过程中，实测该权容重量2996克，约等于3000克，认定此权12斤权，据此可知，东汉1斤相当于现在的250克，1两相当于现代的15.625克[1][2]。根据以上的折算方法来推算，则《伤寒论》中桂枝汤各药的用量应该是桂枝45克、芍药45克、炙甘草30克、生姜45克、大枣12枚（约35克），该处方的总量应为200克左右。而非教科书中的43克左右。《伤寒论》方剂中用药的最大特色是药专力宏。因为其处方的药味少，因此只有适当重用方中的药物，才能真正发挥其祛邪愈病的功能。3用法特殊由于张仲景在处方用药方面主张药味少，但用量大。所以，他在方剂的用法（煎煮法和服用法）方面非常讲究，特别是含药性较猛烈的药物的方剂，其用法尤其特殊。例如：小柴胡汤的用法是：“原方七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，取三升，温服一升，日三服”。小青龙汤的用法是：“原方八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升”。桂枝汤的用法是：“以水七升，微火取煮取三升，适寒湿，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服如前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽”。从以上三方的药法可以看出，仲景主张一首方用多量水煎煮，煮成之后，一天分多次服用。这样既可保证每次服用量不会太大，又可使药力在体内持续地发挥作用。4配伍独特4.1相须配伍以性味、功效相同或相似之药物相互配伍，药物之间互相激发，取得协同作用，达到“累积药力”的目的，以增强原有的药效。如麻黄汤中麻黄与桂枝相配，两药皆属辛温之品，有辛温解表的作用，配伍后其发汗解表力明显增强，用于治疗恶寒发热、头身疼痛、无汗而喘、脉浮紧之外感风寒表实证（３５条）。四逆汤中的附子与干姜配伍，附子大辛大热，能温补脾肾，其特点是“走而不守”，该药疗效快捷，但不持久；干姜辛热，能温脾散寒，其特点是“守而不走”，该药起效较慢，但药效持久；两药配伍后，“既走且守”，既能增强温里散寒、回阳救逆之功效，又使药效强劲而持久（３８７条）。大承气汤中的大黄与芒硝配伍，大黄苦寒，能清热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒，能软坚润燥通便；两药配伍，芒硝先软化燥屎，大黄继通地道，既使泄热通便之力增强，又使疗效快捷，达到急下存阴的目的（２１３条）。4.2相反配伍性味或功效相反的药物相配，以相互制约其偏性、或相互激发而产生“相成” 作用， 主要体现在以下几个方面：4.2.1散收相伍。以具发散作用的药物与具收敛作用的药物配伍，发散以祛除在表之外邪，收敛以固护人体的正气和津液，使到祛邪而不伤正，扶正而不留邪。如桂枝汤中桂枝配白芍，桂枝辛甘温，能解肌表以散外感风寒之邪；白芍苦酸微寒，能养阴敛营，敛固外泄之营阴；两药相配，一散一收，调和营卫，使该方散风寒而不伤阴，滋阴而不留邪（１２条）。小青龙汤中麻黄、细辛与五味子相伍，麻黄和细辛辛温以发散风寒，五味子味酸以敛肺气而止咳，使到该方散寒止咳而不伤正，敛肺气而不留邪，相反相成，共奏止咳平喘之效（４０条）。其它如酸枣仁汤中的酸枣仁配川芎，苓甘五味姜辛汤中的干姜、细辛配五味子，乌梅丸中的乌梅配蜀椒、细辛也属散收相伍的关系。4.2.2寒热并用。以药性寒凉的药物与药性温热的药物合用，寒药以清热，热药以祛寒，用以针对寒热错杂的病证；或者寒热药相配能起“制性存用”或“相成”的作用。如桃核承气汤中大黄配桂枝，大黄苦寒泻下逐瘀，桂枝辛温发散，能温经通脉，两药性味虽相反，但均有活血的作用，因此，大黄得桂枝之辛温发散则不致直泻肠胃，而重在攻热逐瘀；桂枝得大黄之苦寒下行则不在于发汗解表，而是专于温通血脉，两药相互沟通、相互激发，使攻逐瘀血之力增强（１０９条）。麻杏石甘汤中麻黄与石膏配伍，麻黄辛温发汗，石膏甘寒清热，方中以大量之石膏配少量之麻黄，旨在宣肺泄热，麻黄辛散，为宣泄郁热而打开出路；石膏苦寒清泄肺热，以杜其源；两药相配，以奏宣泄肺热之效，用治邪热壅肺之喘咳证（６３条）。黄连汤中黄连配干姜，黄连苦寒泻火，以清胸膈及胃脘部之热邪；干姜辛热散寒，以祛除脾和肠中寒凝之气；两者相配，以治上热下寒之腹痛呕吐证（１７８条）。半夏泻心汤中以干姜温中散寒，黄连、黄芩苦寒泄热，寒热药并用，以平调寒热、消痞散结，用治寒热互结之心下痞满、呕逆下痢证（１５４条）。乌梅丸中以黄连、黄柏苦寒清热，蜀椒、干姜、附子、细辛辛温以祛寒，共治寒热错杂之蛔厥证（３３８条）。4.2.3攻补兼施。张仲景在方剂中善用攻邪药与补益药配伍，攻以祛邪、补以扶正，以治正虚邪实之证。如柴胡加龙骨牡蛎汤中，大黄苦寒以泻肠胃之热，人参、大枣、茯苓补气健脾，扶助正气，攻邪与扶正并用，配合龙骨、牡蛎、柴胡等药，以治疗伤寒误下，正气受伤，邪气弥漫所致的烦惊谵语（１１０条）。小柴胡汤中，柴胡、黄芩和解少阳，以解半表半里之邪；再用人参、大枣、炙甘草益气健脾，一则取其扶正以祛邪，一则取其益气以防邪内传；诸药合用，以祛邪为主，兼顾正气，用于治疗少阳胆胃不和，胃虚气逆之证 （９８条）。半夏泻心汤中用半夏、干姜、黄连、黄芩以平调寒热，消痞止逆；又以人参、大枣、炙甘草补中益气，以促运化而助消痞（１５４条）。猪苓汤中以猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水渗湿，又以阿胶滋阴润燥，使到该方利水不伤阴，滋阴不敛邪（２２６条）。4.3表里同治以治表之药与治里之药同用，以达表里同治之目的。如大柴胡汤中柴胡合黄芩以和解少阳，清透少阳之邪热；又配大黄、枳实以泻热通便，除阳明之邪；诸药合用，以治少阳阳明合病（１０６条）。葛根芩连汤中葛根解表清热，又用黄连、黄芩燥湿止痢，共治外感表邪未解、热邪入里之热痢证（３４条）。小青龙汤中麻黄、桂枝辛温散寒解表，干姜、细辛、五味子以温肺化饮、共治外感风寒、内有水饮之喘咳证（４０条）。其它如小柴胡汤中柴胡透表，黄芩清里（９８条）。五苓散中桂枝外散风寒而解表，配利水渗湿之泽泻、猪苓、茯苓以利水，也体现表里同治的法则（２９条）。4.4气血并调“气为血之帅，血为气之母”，气血关系密切，气血药并用以达调和气血之目的。炙甘草汤中炙甘草、人参益心气，大枣、阿胶养心血，使气旺血足而复脉（１８２条）。四逆散中枳实行气导滞，白芍柔肝养阴血，合用以调和气血，有助于疏肝泄脾（３１８条）。4.5脏腑相关仲景的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，体现了这一理论，并以之作为制方的依据。如治少阴病，心中烦不得眠的黄连阿胶汤，用黄连、黄芩清心火、除烦热；用阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴、养阴血，安心神；这样配伍则心肾得交，水火既济，则心烦不得卧等诸证自愈（３０３条）。真武汤中附子配白术，术附同用，一者健脾以制水，一者温肾以主水，诸药合用以治虚阳水湿内停证，也寓脏腑相关之意（８４条）。4.6阴阳互根因“孤阳不生，独阳不长，阳以阴为体，阴以阳为用”。故常配滋阴之药以助壮阳，以期“阴中求阳”；或配温阳之药以助滋阴补血药之力。如治脉结代、心悸动的炙甘草汤，用炙甘草益心气以复脉定悸，合大枣、生姜养胃气以资营血之源，补以生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血，又用人参、桂枝补益阳气，清酒通利经脉、宣达诸药之力，寓阴阳互根之理（１８２条）[3][4]。参考文献:

[1]冯磊，穆兰澄．中药药物剂量应返璞归真—仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量，中国中医药报，2008年5月16日，版4

[2]于仲经.注重经方比例与药量，当代医家论经方，中国中医药出版社，1993年第一版

[3]湖北中医学院《伤寒论选读》，上海科技出版社. 上海，1984

[4]施旭光.《伤寒论》方剂中药物配伍特点探