新版新生儿复苏指南重要改进解读

新版新生儿复苏指南重要改进解读

国际复苏联合会（ILCDR）推荐的《2000年版新生儿复苏指南》在全世界扩广应用以来，对于规范从业人员新生儿复苏流程起到了极大的积极推进作用，同时，显著提高了新生儿复苏成功率，降低了新生儿窒息的病死率和致残率。随着复苏技术不断改进，2005年底最新的《2005年版新生儿复苏指南》问世，新版指南重申了2000年版的大部分内容，对前版指南多项内容作了改进和调整，补充了该领域的最新研究成果，特别关注复苏过程中氧浓度、通气压力、体温等因素的负面影响，新生儿复苏流程更简洁明了，突出“快”和简便操作。

一、关于复苏用氧问题现有的研究资料尚无充足证据解决新生儿复苏中遇到的所有的用氧带来的问题。

1.足月儿新指南推荐当婴儿紫绀或需要正压通气时使用纯氧（100％），即：标准复苏仍推荐使用纯氧。当然，研究提示使用低于100％氧浓度也可以取得同样复苏效果，但如果90秒后缺氧仍未得到应有的改善则改为100％氧复苏，没有氧源时可以采用室内空气进行正压通气。总之，由于担心纯氧对呼吸系统、脑循环的不利影响以及氧自由基对组织的损伤，越来越多的研究正在尝试用不同浓度的氧实施复苏。

2.小于32周的早产儿应尽量考虑减少过度用氧造成的氧损伤。复苏中使用混合氧装置和氧饱和度监测仪，在21％～100％氧之间选择适当的浓度开始复苏，调节氧浓度使患儿氧合血红蛋白逐步升至90％，氧饱和度超过95％则降低吸氧浓度，如果心率不能很快升到100bpm以上则检查有无正通气问题，并给纯氧。没有令人信服的证据表明短暂的纯氧复苏会对早产儿造成损害。

二、关于胎粪污染婴儿的复苏新指南不再推荐对所有胎粪污染婴儿在胎儿肩娩出前常规直接进行彻底吸出口咽及气管内胎粪的*作。对于有活力的胎粪吸入婴儿（呼吸较强，肌张力好，心率＞100bpm），推荐出生后即刻插管行气管内抽吸。

三、辅助通气的设备和技术要求新指南认为绝大多数情况下复苏使用自动膨胀性或流量膨胀性球囊面罩复苏器，该复苏技术效果肯定，仍推荐使用。对于早产儿和刚出生婴儿推荐使用流量控制压力限制型复苏器（如T-piece复苏器）进行正压通气，足月儿压力30～40cmH2O,对于早产儿特别强调控制压力以防肺损伤，推荐压力20～25cmH2O，无效时可适当增加压力或初步复苏后用PEEP方式辅助通气。新生儿复苏时，喉面罩气道（laryngealmaskairways,LMA）不推荐常规使用，仅适合于那些不宜使用球囊面罩通气或不能实施气管插管（包括插管失败）时选用，而且，缺乏早产低出生体重儿的应用资料。

四、辅助通气效果评价一旦正压通气开始，需要助手评估报告心率、呼吸音、胸廓运动情况以便评估正压通气的效果。辅助通气的有效性主要体现在心率的回升，其次是肤色、肌张力的改善和自主呼吸的建立。强调呼出气体CO2测定对判断气管插管位置是否合适以及通气效果的价值。

五、新生儿复苏期间的药物治疗新生儿复苏很少用药，心动过缓往往由于肺膨胀不佳和缺氧所致，建立有效通气是最重要的治疗方法，正确初步复苏后心率仍60bpm,可以使用肾上腺素和/或扩容治疗。个别情况时才考虑应用碱性液体、麻醉品拮抗剂或血管收缩剂治疗。新指南指出静脉途径应用肾上腺素（0.01～0.03mg/kg/次）疗效肯定，作为首选途径，如果无法实施静脉途径，可以考虑气管内给药，剂量加大至0.1mg/kg/次，而且这种给药方法的有效性和安全性尚未评估。纳洛酮不作为呼吸抑制的常规用药，仅在母亲分娩前4小时内应用过麻醉剂，而且通过正压通气后心率恢复、肤色转红润，呼吸抑制持续存在的婴儿使用，没有证据显示气管内给药的效果，故不推荐气管内给纳洛酮。

六、关于新生儿体温问题的新认识低温疗法可能降低缺氧缺血性脑损伤的程度，但没有充足证据推荐复苏后常规应用低温疗法，对哪些婴儿以及何种低温方法更有效仍需进一步研究。体温过高可以加重缺氧缺血脑损伤的程度，目标是获得正常体温，避免医源性发热（体温过高）。尽管采取了各种传统保暖技术，极低出生体重的早产儿（1500g）极易出现体温不升，基于这一原因，新指南特别推荐对极低出生体重早产儿增加保暖措施，如使用暖气设备、食品级聚乙烯塑料保暖袋等。所有的措施目标是保持正常体温。

七、不进行复苏和终止复苏的界限更为明确新指南关于是否启动复苏程序需要综合医学和伦理学的依据，而且要求产科、儿科小组及家长要达成共识采取一致行动。对于那些功能性存活渺茫的婴儿应终止抢救。对存活率高、残疾率低的婴儿应积极复苏，包括妊周＞25周（无致命性宫内感染和缺氧缺血性损伤）和绝大多数先天异常的婴儿。对于那些生存希望不大、残疾可能性大、生存质量差又不能确定预后的患儿，如果家长要求抢救则应启动复苏程序。对于持续正确复苏10分钟以上，患儿仍无生命体征者（无心跳和呼吸）应考虑终止抢救。

八、复苏流程变化不大，但突出了简洁和可操作性2000年版指南要求复苏前首先回答5个问题，即：胎粪已清除？呼吸或哭？肌张力好？肤色红？足月？2005年版指南去掉了“肤色”一项，将是否足月提到首先询问项目，因为此项出生前已经明确知道。初步评价呼吸、心率、肤色三项指标后，如果有自主呼吸，心率＞100bpm，但存在紫绀，可以先常规吸氧，紫绀持续无改善时进入正压通气处理。药物治疗重点强调了肾上腺素和/或扩容。