男性不育症

男性不育症

男性不育症发生率为10%左右。其中单纯女方因素约为50%，单纯男方因素约为30%，男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类，后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。男性不育症除了先天性睾丸畸形和发育不良外，外在的潜在危害是男士内裤，往往容易被忽视。阴囊的收缩是为了调节睾丸的温度低于体温2度左右，睾丸只有低于体温2度左右才有利于睾丸酮的分泌达到最佳状态。睾丸酮是促进精子生成的重要物质。现在流行紧身的男士内裤，一般前面设计都是双层的，将阴囊和阴茎包裹在一起，久了导致胯下长期在高温潮湿的环境中，成为病毒细菌滋生的温床。胯下长时间的高温潮湿是引发男性前列腺炎、精索静脉曲张、精囊炎、阴囊湿疹等常见男性疾病的潜在危险。前列腺炎、精索静脉曲张和精囊炎是男性不育症常见疾病。所以专家建议多穿透风透气、散热隔离好的阴囊袋内裤，长期保持胯下干爽透气散热。病因男性不育的病因分类可根据生育能力分为绝对不育（无精子症）和相对不育（精子数量少或精子活力低等），按临床表现可分为原发性和继发性不育，按性器官病变部位可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。男性不育的原因比较复杂，现就主要原因分述如下:

1.精液异常

（1）无精子或精子过少精液中精子密度低于0.2×109/ml时女方受孕机会减少，造成不育。这种不育可分为永久性和暂时性，前者见于先天性睾丸发育障碍或睾丸、精囊严重病变者；后者多见于性生活过频导致生精功能一度衰竭，一般为精子减少而不是全无精子。

（2）精子质量差精液中无活力的或死精子过多（超过20%），或精子活动能力很差或畸形精子超过30%，常可造成不育。

（3）精液理化性状异常正常精液射出后很快凝成胶冻状，在以后的15～30分钟内又全部液化。如果精液射出后不凝固，或液化不全常提示精囊或前列腺有病变。细菌、病毒感染生殖道也可造成精液成分的改变以致引起不育。

2.生精障碍

（1）睾丸本身疾病睾丸肿瘤、睾丸结核、睾丸梅毒、睾丸非特异性炎症、外伤或精索扭转后睾丸萎缩、睾丸缺如等，均可造成生精功能障碍，发生不育。

（2）染色体异常性染色体异常可使睾丸等性器官分化不良，造成真性两性畸形和先天性睾丸发育不全等。常染色体异常可导致性腺及生精细胞代谢紊乱。

（3）精子发生功能障碍长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫，也可造成精子发生功能障碍。

（4）局部病变如隐性精索静脉曲张、巨大鞘膜积液等疾病影响了睾丸局部的外环境，或因温度、压迫等原因造成不育。

3.精子、卵子结合障碍

（1）精道梗阻先天性输精管道的缺如闭锁等畸形，手术结扎输精管，精道及其周围组织的慢性炎症等。

（2）逆行射精膀胱颈部曾做过手术或受到损伤或手术后瘢痕挛缩使尿道畸形变，双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后，糖尿病引起的阴部神经损害，精索囊肿肥大，以及严重尿道狭窄，某些药物可引起支配膀胱的交感神经功能改变。

（3）外生殖器异常如先天性阴茎缺、如阴茎过小、男性假两性畸形、尿道上裂或下裂、后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等，例如阳痿就是男性不育的原因之一，因为精子没有办法正常射入阴道内与卵子相遇。

（4）男性性功能障碍阳痿、早泄、不射精等。

4.全身性因素

（1）精神和环境因素生活环境突然改变导致长期精神紧张，进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作。

（2）营养因素严重的营养不良，维生素A、维生素E缺乏症，微量元素如锌、锰缺乏，钙、磷代谢紊乱，汞、砷、铅、乙醇、尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒，化疗药物治疗等。

（3）内分泌疾病垂体性侏儒症、肥胖、生殖无能综合征、腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症、先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤或颅内感染、产伤等。检查

1.精液分析是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量2～6毫升/次，液化时间30分钟，ph值为7.2～8.0，精子密度正常值为20×109/ml，精子活动率≥60%，活力a级25%，或活力（a+b）50%，精子畸形40%。通过手淫或取精器，使用专用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，标本送检时间不要超过1小时，温度保持在25～35℃，禁欲时间以3～5天为宜。由于精子数目及精子质量经常变化，因此应连续检查3次取平均值。

2.尿液和前列腺液检查尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精。前列腺液镜检白细胞10个/HP，应做前列腺液细菌培养。

3.生殖内分泌激素测定包括testosterone、睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高，FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。

4.抗精子抗体检查免疫不育占男性不育症的2.7%～4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验（MAR法）和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合，以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验，把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体，但并不影响其生育能力。诊断

1.先天性睾丸畸形和发育不良

（1）隐睾症 睾丸在下降途中滞留在某一处，未降入阴囊或者睾丸异位。检查时可见阴囊发育不良，一侧或两侧无睾丸，大多可在阴囊根部、腹股沟管或股三角、内环处触及未降入阴囊的睾丸。单侧隐睾一般仅影响生育能力，双侧隐睾才能导致不育。

（2）先天性两性畸形 真性两性畸形患者发育呈男女中间型，生殖器显著异常，体内既有男性性腺又有女性性腺。细胞遗传学检查染色质和染色体组型异常。男性假两性畸形相对多见，患者本质是男性，体内的生殖器是睾丸，但外生殖器却像女性。呈男性体型，尿道裂未连合像阴道前庭，阴茎未发育像阴蒂，同时伴有隐睾。外生殖器近似女性，但能检查到未降的睾丸，X性染色质阴性，染色体组型为46/XY，即为假两性畸形。

（3）无睾症 真正的无睾症非常少见。主要表现是无青春发育期，无第二性征的发育，呈“天阉”形外貌与性格，化验检查，性激素水平异常。

2.睾丸损伤

（1）睾丸损伤及切除 有明显的外伤史。睾丸受伤后疼痛、肿大、阴囊血肿。或因外伤被手术切除。阴囊触诊可见睾丸萎缩、粘连或有粘连性块状物，或阴囊内无睾丸。单侧损伤或切除仅影响生育能力。

（2）精索扭转 严重的鞘膜积液和精索静脉曲张都引起睾丸的病理改变，影响睾丸产生精子的能力，是引起不育症的原因之一。

3.睾丸炎症睾丸发生炎性变化后，使生发上皮不能重新恢复或再生，因而睾丸感染后均有萎缩。检查时可发现睾丸萎缩变小，质地变软。患者在幼儿期感染流行性腮腺炎病毒，引起睾丸红肿热痛等炎症变化，婚后可出现不育。此外，睾丸因全身感染，或继发于附睾炎等引起睾丸炎，都有可能导致睾丸损伤，引起不育。

4.输精道梗阻因先天性精道畸形，如附睾发育不全、附睾睾丸不连接、盲端输精管、输精管缺如或输精管闭塞等，患者体型、性征和性生活均正常，触诊可触及附睾睾丸不连接和输精管缺如的体征。可进行精液检查，如精液量少，无精子。果糖测定阴性，提示有输精道梗阻，可做输精管造影，以显梗阻的形态学改变。

5.生殖道感染由于生殖道感染，组织炎性增生，造成输精管壁增厚，管腔纤维化、狭窄，使精子不能输出。炎性反应又可使精子活力降低或丧失，精浆成分改变，从而影响精子质量。男性生殖道感染主要包括附睾炎、精囊炎及前列腺炎等。

（1）附睾炎 多见于中青年，可分为急性和慢性两种。急性附睾炎起病急，附睾突然肿大，压痛明显，伴有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。慢性附睾炎多为急性附睾炎后遗症，或起病时就为慢性感染。

（2）精囊炎 主要表现为性交射精后有明显的下腹会阴部胀痛，同时伴有血精或脓精，直肠指检精囊有压痛及肿大。大多数为结核性，往往伴有结核性附睾炎及结核性前列腺炎。精液内果糖浓度或前列腺素减低，白细胞计数增多。

（3）慢性前列腺炎 长期慢性前列腺病变，使精液正常成分及理化性质发生改变，影响精子活力和存活，使生育能力下降。主要表现有下腹、会阴部不适或酸胀痛，尿频，尿痛，尿道灼热或排尿不尽感。排尿末尿道常有黏性分泌物。直肠指检可发现前列腺有大小、质地的改变，并有压痛。检查前列腺液可帮助诊断。

6.男子性功能障碍男子性功能障碍主要包括阳痿、早泄、逆行性射精或不射精，患者因不能进行正常的性生活，致使精子不能进人阴道。

7.与不育有关的呼吸道疾病纤毛呆滞综合征也称男性鞭毛异常综合征。此种不育症特点是患者在幼年时即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反复发热等症状，至儿童期和青春期表现最为突出的慢性呼吸道疾病。临床检查发现精子数量在正常范围，但精子活力低下，主要由于精子尾部纤毛运动失常所致。电镜下可见精子尾部纤毛结构异常，同时呼吸道的纤毛细胞结构也有异常，故认为是精子纤毛运动障碍导致的不育症。部分患者伴有内脏移位，且在近亲婚配者中发生率高，因而可能为一种常染色体隐性遗传病。

8.Young综合征1970年Young首次对该综合征进行了描述，其特征为幼年反复发作的鼻窦炎及肺部感染，合并双侧附睾渐进性梗阻所致无精子症。临床表现为无精子或少精子，睾丸体积正常，附睾头增大有囊性感，血清FSH、LH正常，睾丸活检可见生精功能基本正常。手术探查见这些病损局限在附睾头l～1.5cm处，如作局部穿刺或切开可取出黄色黏稠液体，其中充满精子及碎片状物。目前病因尚不清楚，可