泪囊炎

泪囊炎

泪囊炎-流行病学发病年龄除新生儿泪囊炎由于特殊发育异常引起以外一般多发生在中年以后老年多于儿童和青年，50岁发病率最高。性别倾向对新生儿无差异。成人泪囊炎则女性较多占75%～80%，可能女性的骨鼻泪管管径较狭窄，鼻指数较大(鼻指数＝鼻宽×100/鼻高)或者女性好哭而擤鼻少导致泪液滞流在种族方面，黑人较白人少。X线检查黑人的鼻泪管短而宽，腔隙较大。黄种人由于鼻指数较大，可能患泪囊炎也较多不少病例有遗传表现，遗传方式为常染色体显性遗传，但也有变异而仅传给女性者。遗传主要影响组织结构的造型如鼻泪管的大小形状等，是发生泪囊炎的解剖基础。泪囊炎-病因新生儿泪囊炎确切原因至今尚无定论泪囊炎常继发于邻近组织如结膜鼻腔和鼻旁窦的炎症，或一些特殊感染如结核或梅毒等。原发于泪道系统者，原因不清楚。正常情况下泪道黏膜完整，泪液引流通畅，泪液有一定抗菌能力，泪囊并不容易发生炎症一个重要的诱发因素是下泪道阻塞所致的泪液潴留。开始时并不是器质性阻塞，而是由于鼻泪管黏膜暂时的充血水肿，而膜性鼻泪管居于骨管内，黏膜的血管、淋巴管丰富，稍微肿胀即可造成阻塞，使泪囊内容物潴留易于细菌滋生，黏膜为细菌感染炎症更促进充血水肿，形成恶性循环若细菌毒力不强，泪囊持续慢性炎症，最终形成鼻泪管固定性阻塞每遇毒力强的细菌进入泪囊，即可引起急性发作多数感染来自邻近的鼻腔、鼻旁窦或泪囊周围组织非特异性泪囊炎的主要细菌是肺炎链球菌其次是葡萄球菌、大肠埃希杆菌和摩拉克菌，少数为绿脓杆菌或淋病双球菌还有多种因素影响这个过程：

1.解剖因素骨鼻泪管的变异多，有的比较狭窄。特别鼻低平或面部狭窄者，其管径细小，黏膜稍有肿胀即可导致阻塞。发育时期鼻泪管管道不全或黏膜皱褶形成管腔内径会太小黏膜肿胀可使之完全阻塞。

2.附近组织疾病的影响鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可导致鼻泪管下端机械性阻塞；鼻腔的炎症如急性、血管神经性、增殖性或化脓性炎症等，感染既可直接扩散至泪道也可刺激黏膜肿胀，引起鼻泪管下端阻塞；萎缩性鼻炎其黏膜萎缩，鼻泪管下端扩大，感染可由此直接向上扩散；擤鼻时感染性分泌物更易进入鼻泪管，而引起泪囊炎。鼻旁窦与泪囊有密切的解剖关系，其炎症也是引起泪囊炎的重要原因，特别是筛窦。泪骨常气化为筛泡骨薄如纸，甚至有陷窝相通，感染可由此直接扩散到泪囊，也可通过泪囊周围丰富的血管或淋巴管传播。由结膜感染向下扩散至泪囊者较少，除非是某些浸润性疾病，如沙眼等。

3.全身性感染如流行性感冒猩红热、白喉、结核等，可能是通过血源性传播。

4.泪液分泌过多和泪液的滞留可使泪囊张力减弱，同时又是慢性激惹，泪囊壁抵抗力降低，易受细菌侵袭而发炎

5.异物如从泪小点进入的睫毛或从鼻腔进入鼻泪管的异物亦可引起泪囊炎。发病机制泪液的滞留继而引起细菌感染，以肺炎双球菌多见，局部多数发生非肉芽肿性炎症。而因结核、梅毒、麻风引起的全身或局部组织疾病多发生肉芽肿性炎症。泪囊炎-临床表现慢性泪囊炎

1.慢性泪囊炎可分为卡他性泪囊炎、黏液囊肿和慢性化脓性泪囊炎等几种。

(1)卡他性泪囊炎(catarrhaldacryocystitis)：表现为泪溢，与单纯泪道阻塞相似，伴有内眦性结膜充血和刺激症状，冲洗泪道有黏液分泌物回流，有时可部分通畅。

(2)黏液囊肿(mucocele)：泪囊壁失去张力而扩张，分泌物在泪囊内积聚形成囊肿。在内眦韧带下方一有波动的突起，挤压时有胶冻样透明或乳白色的分泌物从泪小管回流或压入鼻腔。一旦因为炎症上、下泪小管闭塞，囊肿将继续扩张，在皮下形成相当大的略呈蓝色的囊性肿块，但不与皮肤粘连。CT扫描显示泪囊区为一囊性占位病变，中低密度，因内侧为骨性结构病变多向眶内突出(图1)

(3)慢性化脓性泪囊炎(chronicsuppurativedacryocystitis)：是滞留在泪囊内的分泌物积聚合并细菌繁殖引起泪囊壁炎症。分泌物初为黏液性，以后变成脓性，压迫泪囊区时有黄色黏稠脓液回流且经常排入结膜囊，成为感染源。慢性泪囊炎可由急性泪囊炎演变而来，也可以反复急性发作。慢性泪囊炎的囊壁由于慢性炎症而增厚，加之脓液积聚，囊壁扩张形成类似黏液囊肿的化脓性囊肿脓性分泌物排入结膜囊引起结膜炎和湿疹性睑缘炎。以上各种类型的慢性炎症都不会自行痊愈，且任何时候多有可能急性发作。无论黏液囊肿或化脓性囊肿多可以与筛窦沟通，形成筛窦泪囊瘘，当分泌物经筛窦从鼻腔排出，囊肿可缩小甚至消失症状可减轻，有和鼻腔引流手术一样的效果。

2.急性泪囊炎是由于毒力强的细菌如链球菌或混合肺炎链球菌等感染所致多为慢性泪囊炎的急性发作，也可以无泪溢史而突然发生。

3.特殊型泪囊炎沙眼

(1)沙眼性泪囊炎：原发性沙眼泪囊炎极少见。继发者是沙眼病变沿结膜经泪小管而至泪囊。典型病变是泪道黏膜有沙眼性滤泡(有上皮细胞生长中心)，泪囊黏膜上皮内有沙眼包涵体沙眼患者的泪道阻塞的发生率高于非沙眼患者，其比例约为15∶4。由于阻塞和潴留更易导致混合感染。溢泪和流脓等症状与一般慢性泪囊炎无异。由于沙眼病变常使泪小管阻塞和泪囊高度缩小，为除去病灶以施行泪囊摘除术和泪小管电凝术为宜。

(2)结核性泪囊炎：不常见，也因为没有常规进行病理检查，使一些病例未能得到确诊。多发生于20岁以下的青年人，特别多见于女性原发性结核性泪囊炎少见曾有病例报告全身无任何结核灶者。继发性结核感染多来源于鼻腔、皮肤、结膜及邻近骨组织，以鼻腔狼疮蔓延而来者最多。Caboche发现24例鼻腔结核中有13例累及泪道。临床表现除一般溢泪和流脓症状外，尚有耳前和颌下淋巴结肿大。黏膜增殖的泪囊壁可以产生干酪样坏死而形成冷脓肿，病变向周围组织扩展，可以破坏邻近骨组织和皮肤，导致典型的结核性瘘管形成。治疗上首先是全身抗结核和原发灶治疗，如果效果良好，根据泪囊本身和周围组织的情况，选择泪囊摘除术或鼻内引流术

(3)梅毒性泪囊炎：梅毒性初疮和二期梅毒均极为罕见三期梅毒瘤较常见在泪囊区形成软性有波动的肿块，生长较快，波及泪囊周围组织，破溃形成溃疡或瘘管，破坏骨组织时致整个内眦部、眶内侧及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性泪囊炎多为双侧性，由鼻部畸形所致特别是鞍鼻骨部畸形导致泪道阻塞而继发化脓性感染多不是梅毒直接感染。治疗上进行驱梅毒治疗，一般效果良好。全身治疗以后，对由于泪道阻塞引起的化脓性泪囊炎，可按非特异性泪囊炎的原则治疗。

(4)其他感染：如麻风白喉可以从鼻腔等延至泪囊而引起相应的泪囊炎。各种真菌性泪囊炎也可以发生。寄生虫如蛔虫，可以经鼻腔进入泪囊；蝇蛆也可以从鼻腔或结膜囊进入泪囊而引起泪囊炎。泪囊炎-并发症慢性泪囊炎由于脓液积聚，其中常有毒力强的细菌滋生，特别是肺炎链球菌和溶血性链球菌容易繁殖脓液经常排入结膜囊，导致结膜慢性发炎；当角膜轻微外伤，或进行内眼手术，会引起匍行性角膜溃疡或化脓性眼内炎因为这种潜在危险的存在所以必须及时治疗慢性泪囊炎内眼手术前也应常规检查泪道情况，特别是有溢泪者，如有异常，术前应作鼻内引流手术或摘除泪囊，在急症内眼手术，应将上下泪点电凝暂时封闭。急性泪囊炎常并发急性结膜炎，边缘性角膜炎等，若为肺炎链球菌感染，会引起匐行性角膜溃疡若为链球菌，感染扩散至泪囊周围组织时，可导致面部丹毒；向后可引起化脓性筛窦炎。也可扩散到眼眶而引起眶蜂窝织炎全眼球炎，甚至进入颅内引起脑膜炎而致死亡。泪囊炎-诊断慢性泪囊炎的诊断，只要有泪溢并有黏液或脓性分泌物回流，其诊断是容易的。回流物少时则难以与单纯泪道狭窄相区别。单侧顽固性结膜炎应当疑有慢性泪囊炎。鉴别诊断黏液囊肿应与肿瘤结核梅毒等相鉴别，影像学检查(CT、MRI)、手术探查和活体组织检查可鉴别内眦部的皮样囊肿和皮脂腺囊肿一般较表浅，且泪道通畅筛窦或额窦囊肿位置多在内眦韧带上方，X线、CTMRI和鼻部检查可明确诊断。泪囊炎-检查血常规检查

1.血常规检查急性泪囊炎时进行血液常规检查可明确感染的程度和性质。

2.泪囊分泌物的细菌培养及药物敏感试验明确感染的性质和致病菌的种类，并为药物治疗提供重要参考

3.病理学检查慢性发炎的泪囊，囊壁纤维化，变厚可达正常者的2～3倍，囊腔极度缩小；但扩大成黏液囊肿时囊壁极度变薄黏膜粗糙呈绒状，皱褶增多，肉芽团或息肉可充满囊腔或在泪囊下端引起完全阻塞。黏膜下组织大量炎性细胞浸润，随急、慢性程度不同其细胞成分各异。急性期为多形核白细胞和淋巴细胞；慢性期为单核细胞、嗜酸性细胞、浆细胞和上皮样细胞；病程长者则有成纤维细胞。黏膜下的弹性组织被纤维组织代替，瘢痕组织形成囊腔缩小，泪囊与鼻泪管连接处为纤维索状闭塞泪囊瘘管黏膜面为复层上皮与皮肤表皮相连续瘘管周围大量浆细胞浸润，瘘管早期排出脓液久之，急性炎症消退则转变为水样液。其它辅助检查CT检查：慢性泪囊炎形成囊肿时，表现为圆形或类圆形囊状水样密度影，脓肿的密度略高于水的密度。强化扫描有不同程度的环形强化。CT对于小的钙化与结石也可显示，表现为斑点状的高密度影另外可发现眶骨的增生肥厚破坏等改变。CT泪囊造影是将造影剂注入泪囊系统，同时进行CT扫描显示其内结构可发现鼻泪管阻塞、狭窄及扩张的部位及程度并可显示泪道系统及眶内软组织、眶周结构鼻部和鼻旁窦的病变。有作者报道泪道狭窄、阻塞的CT正确诊断率为95.6%。泪囊炎-治疗除去泪囊感染灶，建立鼻内引流通道，仍是现代治疗的基本原则。

1.药物治疗局部滴用各种抗生素眼液，3～4次/d，滴药前挤压排空泪囊内分泌物，药液才能被吸入泪囊；全身用磺胺或抗生素，经一段时间的治疗，脓性分泌物可以消失，但不能解除阻塞和潴留，这只能作为手术前的准备。

2.冲洗泪道为了彻底清除脓性或黏液性分泌物，加强药物疗效，可以用生理盐水冲洗泪囊脓液冲洗干净后，再注入0.3～0.5ml抗生素。采用抗生素肾上腺皮质激素和溶纤维素混合液冲洗，其作用可以抗感染、抗炎、软化粘连，对于早期尚无固定形瘢痕的阻塞可以有较好的疗效。

3.泪道扩探术经过上述治疗，冲洗无脓性分泌物后，可试行扩探术同时鼻内滴用抗生素和麻黄碱液对于膜性阻塞或纤维蛋白性阻塞可望