经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术

经皮肾微造瘘输尿管镜术或微经皮肾镜术的临床应用经皮肾镜技术(PCNL，PercutaneousNephrolithotripsy)是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分，在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。与ESWL和开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、即时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，也比反复多次ESWL小，术后痛苦小、恢复快，并发症少。

一、适应证

1．各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：

(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；

(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。

2．输尿管上段或连接部狭窄。

3．取肾盂、输尿管上段的异物。

二、术前准备

1．明确诊断：静脉尿路造影、CT了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像。

2．排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定。

3．治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。

三、操作方法 PCNL成功的关键在于经皮肾盂通路的建立，病人体位一般都采用俯卧位、将腹部垫高；皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10~12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间，先经皮穿刺肾盂，然后扩张穿刺通路并在通路上留置一根鞘管，一端在体外，另一端在肾盂内，碎石器械经过这根鞘管进入肾盂，击碎并取出结石。

四、术后处理

1．一般处理 手术结束，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。

2．残余结石的处理

(1)通过窦道能取的残余结石，5-7天后Ⅱ期取石。

(2)通过窦道不易取的小结石，行ESWL。

(3)通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石。

(4)残余的胱氨酸、尿酸结石，通过造瘘管溶石。