ACCORD研究结果更新喜忧参半,强调平衡获益与风险的个体化治疗（转载)

ACCORD研究结果更新喜忧参半,强调平衡获益与风险的个体化治疗（转载)

2010年6月29日，在奥兰多举行的美国糖尿病学会科学年会上，糖尿病控制心血管危险行动（ACCORD）研究的5年结果得以证实，在高心血管事件风险的2型糖尿病患者中，无论是更有力的强化降低血糖、更有力的强化降低血压，还是应用贝特类和他汀类药物进行降脂治疗，都不能降低患者的心血管风险。然而研究的确发现微血管并发症如进展性糖尿病眼病（视网膜病变）、视力和肾脏以及神经功能得以改善。这项里程碑式研究是由美国国立卫生研究院（NIH）组织发起的。

在美国糖尿病学会第70届学术会议的发言中，ACCORD研究组介绍，任何潜在益处必须与死亡危险升高和观察到的伴随强化降糖（在ACCORD中，主要为研究人群达到正常HbAlc水平）发生的严重低血糖事件进行权衡。

他们强调，无论是阳性还是阴性的研究结果都仅适用于这组病程平均10年且伴有心血管疾病（CVD）史或至少2种CVD危险因素的2型糖尿病的中年或老年人群。

“这些结果强调了以患者为中心治疗的重要性，强调在医师诊治中做出个体化治疗选择，”NIH国立心、肺和血液研究所（NHLBI）研究发现应用部主任、研究主要发起人DeniseSimons-Morton博士说。

“在这一人群内，患者与医师决定患者最优先考虑哪一方面问题是很重要的，”她说，“改善眼部健康是否值得冒死亡和低血糖发作的升高危险？这是一个只有完全知情的患者才可能回答的问题。”

ACCORD研究人员开始是为了研究采用下列治疗策略之一，每种与标准治疗比较，是否可降低2型糖尿病患者的心血管危险：强化降低血糖至接近正常水平（目标AlC低于6%），强化降低血压到接近正常水平，或联合贝特类和他汀类药物治疗血脂。研究还检验了这些治疗每种将如何影响其他转归如死亡和心血管转归（即眼、肾和神经并发症）。

在3.5年后，于2008年2月，NHLBI提前中止强化降血糖策略，原因是强化降血糖治疗组与标准治疗组相比出乎意料之外的高死亡率引起了对安全性的担忧。

在5年临床试验中的剩余时间，强化治疗研究组的患者被转到了标准治疗组，这项研究现在已经可以得出结论。

强化降低血糖：增加死亡率，并无心脏益处，但可能对眼、肾和神经有益 强化降血糖对微血管转归的结果今天发表在《柳叶刀》杂志上，并在奥兰多举行的美国糖尿病学会第70届学术会议的一次专题讨论会上报告。

研究检验了接受强化降低血糖治疗3.5年（增加药物旨在将AlC水平降到6%以下）并在后来剩余1.5年给予标准治疗（旨在达到AlC水平为7.0%~7.9%）的患者，对研究期间的情况与标准治疗进行比较。

强化治疗组患者没有观察到心血管疾病发生率的下降。 另外，各组之间的微血管健康总体测量指标没有差异，例如肾功能衰竭进展率、严重失明或晚期周围神经病（一种通常以足部麻刺感或麻木开始的常见糖尿病神经问题）。但是，观察到一些微血管改善，如强化治疗组与接受标准治疗者相比，蛋白尿（尿中的蛋白，肾脏疾病的一个指标）发生率下降，还有研究期间较少进行白内障摘除。

视力（视觉锐度）和神经功能评分也是以强化治疗组好于标准治疗组，表明强化降低血糖可能也有助于防止眼和神经损害。

“发生大量蛋白尿的患者易发生肾功能衰竭和心血管事件，”这部分研究的主要研究人员，凯斯西储大学的FaramarzIsmail-Beigi博士说。

“尿中蛋白减少是一个极好的征象。” 虽然视力检查有一些主观性，Ismail-Beigi说，但他们可能表明强化降低血糖有助于防止眼损害。

强化降低血糖，治疗血脂：延缓视网膜病进展 NIH国立眼科研究所（NEI）流行病学和临床应用部临床试验处主任EmilyChew博士领导的一项ACCORD分组研究进一步支持了上述研究发现。

研究结果在线发表在今天的《新英格兰医学杂志》上。

Chew及其同事在一个大约3000例ACCORD研究对象的亚组中，研究了ACCORD临床试验的每个治疗分组（血糖、血压和血脂）与标准治疗方法相比，是否减缓糖尿病眼病（或视网膜病）的进展。疾病进展根据视网膜照像表明有血管改变或需要激光或玻璃体摘除术来治疗异常血管来确定。

研究发现，强化降低血糖组的患者，以及接受贝特类和他汀类药物联合治疗血脂的患者，发生糖尿病性视网膜病的进展速度慢于每个标准治疗组中的患者。强化降低血压组中的患者与接受标准血压控制的患者相比没有观察到眼病进展的减少。 与标准血糖控制相比，强化控制使糖尿病性视网膜病进展在4年期间减少三分之一，从10.4%下降到6.5%。

强化控制组研究对象的血糖水平为血红蛋白AlC中位数6.4%，该数值接近于没有糖尿病的人群。标准血糖控制组维持在中位数为7.5%的水平。 另外，与单纯辛伐他汀治疗相比，非诺贝特加辛伐他汀的联合降脂治疗也在4年期间使疾病进展减少三分之一，从10.2%下降到6.5%。

以前没有临床试验显示非诺贝特加辛伐他汀的联合治疗可减少糖尿病性眼病进展。 与预计的情况相反，在强化治疗将收缩期血压（血压读数的最高值）目标降到120mmHg以下的研究对象中，与治疗到标准目标140mmHg以下的研究对象相比，糖尿病性视网膜病进展没有差异。

“ACCORD眼研究的结果表明，强化血糖控制和联合贝特类与他汀类治疗血脂可独立地减少糖尿病性视网膜病进展，”Chew说，“但是，患者及其医师应一起努力制定一种个体化治疗方案，要考虑强化血糖治疗的潜在危险。”

联合降脂治疗：总体上没有心脏益处，但亚组患者可能观察到危险下降 他汀类加贝特类的联合降脂治疗不能有助于降低总体心血管危险，但结果确实表明一个研究亚组的患者即有高甘油三酯和低HDL（即所谓的“好”胆固醇）者可能通过这种治疗获益。

在这一研究亚组人群中，该人群占ACCORD脂质临床试验中5518例研究患者的15%，甘油三酯水平高于200而HDL水平低于34的患者可观察到心血管事件发生率下降30%。这些结果得到以前发表的多项大规模临床研究亚组人群的相似结果的支持。

“如果这仅是我们研究的孤立结果，我会不那么乐观，”哥仑比亚大学临床和转化研究欧文研究所所长和欧文内科教授HenryGinsberg博士说。

“但是，这一结果与多项其他临床试验的亚组分析一致。”

HenryGinsberg说，这一研究亚组的第二项亚组分析发现，女性与男性对联合降脂治疗的疗效反应不同。

虽然总体上研究没有发现对研究人群的心血管益处，当根据性别进行分解时，结果显示男性的心血管事件下降20%，而女性的心血管事件上升38%。

但是，当进行统计学显著性检验时，“男性的数据显示强烈表明他们获益，而女性的数据并不能得出结论。”Ginsberg说。

“这提出了需要进一步检验的可能性。” 这些结果发表在2010年4月29日出版的《新英格兰医学杂志》上。

强化降低血压：没有心脏益处，但提示卒中减少 强化血压控制研究亚组的结果也发表在4月份的《新英格兰医学杂志》上。

在这一治疗组中，研究对象将血压降低到120mmHg以下的“正常水平”，研究观察这样种治疗与低于140mmHg的标准治疗相比是否减少重大心血管事件。研究并未发现总CVD事件的显著下降。 研究确实发现卒中显著（41%）下降，这与其他降血压临床试验的结果一致。

但是，由于这并非研究的主要焦点，并且由于总卒中发生率很低，研究人员感到犹豫是否能在没有进一步研究的情况下就建议将血压降低到这种程度的治疗策略。

“有已知心血管疾病、开始时有较高血压和非洲裔美国人的老年患者可能从这种治疗计划中获益。”

孟菲斯退伍军人事务医学中心的WilliamCushman博士说，“但是，我们准备进行进一步的分析。”